【死因研訊】老婦泳池溺斃裁定死於意外　官質疑「3個救生員無1個發現死者無上過水」

72歲婦人於2017年於觀塘游泳池內的訓練池內遇溺，15分鐘後被泳客發現，留醫9天後不治。死因裁判法庭展開研訊後，死因裁判官今（18日）裁定死者死於意外。死因裁判官指，死者沉於水底15分鐘後方被泳客發現，再由救生員作急救，是非常不理想，「15分鐘，3個救生員，無1個發現死者無上過水」。死因判決官指事件唯一的結論是救生員欠缺專注，或只監察局部泳客，並向康文署作出3項建議，包括加強訓練救生員熟習工作指引等。

終年72歲的死者蔡芹菜，於2017年7月16日下午與孫女在觀塘游泳池一同游泳，其後遇溺，送往聯合醫院留醫後，於同月25日終告不治。

死因裁判官黃偉權裁決時指，死者死因是蛛網膜下出血、成人呼吸窘迫綜合症候群及支氣管肺炎。事發時死者曾與人碰撞，隨後沉於池底15分鐘，出現成人呼吸窘迫綜合症候群，送院後9天不治。

死因裁判官裁定，死者自身有蛛網膜下出血的情況，當刻出現頭部不適，因此死者在碰撞後或未有能力站起來求救，顯示當時死者已有昏迷的情況，故裁定死者因疾病或損傷而離世，死於意外。

死因裁判官續指，死者沉於水底15分鐘後方被泳客發現，再由救生員作急救，是非常不理想，「15分鐘，3個救生員，無1個發現死者無上過水」。死因裁判官指，在翻查閉路電視記錄後，亦發現肇事的室內泳池，竟有太陽傘遮蓋救生員的瞭望台，以致無法得知兩名當值救生員當時正在做甚麼。

死因裁判官坦言，事件令人非常失望，若3名當值救生員有不停用目光掃視泳池，死者或不致於在15分鐘後方獲救。事件唯一的結論是救生員欠缺專注，或只監察局部泳客。

死因裁判官續指，事發前1年北葵涌泳池已發生溺斃事件，惟康文署並未有就事件作出改善。死因裁判官直指，作為康文署並不應等待死因庭作出裁斷後才作改善，若當初署方有作出改善，這次事故或不會發生，遂就事件對康文署作出3項建議：

*增加泳池內閉路電視鏡頭，確保可清楚看見救生員工作及泳客活動情況
*建立泳客遇溺事故調查及檢討機制，在出事後作出相關改善或建議（如有的話），並盡快執行
*加強訓練救生員熟習工作指引

死因裁判官於裁決後向死者女兒致以慰問，希望她能早日走出陰霾，節哀順變。死者女兒於庭外稱，這次事件是康文署的嚴重疏忽，事發前救生員已有多餘的人手，但依然發生事故。死者女兒又指在事發後，再不敢帶小朋友到泳池游泳。

綜合庭上證供，死者孫女顏涓涓的書面供詞指，死者雖不諳泳術但不怕水，當日精神無異。

訓練池更台當值的救生員潘偉邦供稱，當日他聽到有泳客指有人昏迷，遂上前為死者進行心外壓。救生員陳光昊則稱，由於陽光及射燈反射在水面上，在更台看池底會有盲點。死者沉落水的位置離更台約為3至5米，但不時會有人會在訓練池練閉氣潛水，加上死者沒有掙扎動作，難以判斷是否遇溺。

另外2名負責巡池的救生員李永健及老煒成分別供稱，當日他們分別出現頭暈及肚痛，以及沒有注意是否有其他救生員巡池。

九龍城區議會前副主席、時任聯合醫院急症室醫生鄺葆賢供稱，死者入院搶救後曾回復心跳，其後發現有水入肺，但不確定死者時否先昏迷後遇溺。死者經逾半小時搶救後，送入內科病房。

時任聯合醫院內科醫生王天照供稱，死者留院期間肺炎惡化。法醫鄭彗凝稱，死者有蛛網膜下出血，額葉、頂葉及枕葉均出血，另有瀰漫性肺氣泡損傷，推斷其死因為蛛網膜下出血、成人呼吸窘迫綜合症及支氣管肺炎。

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記者：梁錦麟